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Lexique des mutuelles et assurances santé
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Entente préalable

Dans le cadre des complémentaires santé, l’entente préalable désigne l’accord de prise en charge qu’un patient doit d’abord obtenir, auprès de la caisse d’assurance maladie, avant de bénéficier de certains soins, dont la liste, clairement établie comporte, entre autres, certains actes de kinésithérapie, les séances d’orthophonie, d’orthoptie…, au-delà d’un certain nombre, ainsi que les d’orthopédie dento-faciale.

Certains soins doivent ainsi faire l’objet, de la part du praticien, de l’établissement d’un devis, sur lequel figure la description du traitement, le coût total de celui-ci, le taux de prise en charge par l’assurance maladie ainsi que la durée pendant laquelle cette offre reste valable. Une demande d’entente préalable doit également accompagner ce document, celle-ci faisant alors apparaître l’identité du patient, l’ensemble de ses coordonnées et son numéro d’immatriculation.

 

Une fois en possession de ces documents, le patient peut transmettre ceux-ci à la caisse d’assurance maladie, qui bénéficie, à partir de ce moment-là, d’un délai de quinze jours pour donner une réponse, quelle qu’elle soit, cette durée pouvant toutefois être prolongée dès lors qu’une pièce manque au dossier, la fourniture de celle-ci étant, bien entendu, indispensable à la poursuite de l’étude.

 

La possibilité de prise en charge de certaines prestations, comme les frais de transport, sanitaire ou non, doit, en revanche, être examinée, dans un délai de 10 jours seulement, tandis que d’autres conditions, plus complexes, régissent l’acquisition d’appareillages et nécessitent même, dans certains cas, l’examen de la Commission Médicale d’Appareillage, la CMA. Une absence de réponse, au terme de la période définie, peut, en règle générale, être considérée comme un accord.

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