Fiches Pratiques
 

Le service du tiers payant

Les assurés qui bénéficient du tiers payant ne paient pas eux-mêmes le professionnel de santé consulté ou les médicaments qu’ils achètent. C’est la caisse d’assurance maladie et leur complémentaire qui s’en chargent.

Pour les assurés sociaux, le tiers payant remplace le principe du remboursement ultérieur, par l’assurance maladie et la mutuelle, de leurs frais médicaux. Le tiers payant n’est effectif que pour les médicaments et soins médicaux remboursables par l’assurance maladie. L’assurance maladie couvre en tiers payant la part des dépenses qu’elle prend en charge et la part qui revient à l’assuré relève de sa mutuelle.

Les conditions du tiers payant selon l'assurance maladie

Le service du tiers payant suppose de présenter au professionnel de santé sa carte vitale. En pharmacie, il faut accepter depuis 2007 les médicaments génériques proposés.

Leur refus prive l’assuré du tiers payant.

Le service du tiers payant couvre également les cas d’hospitalisation dans un établissement conventionné, les actes de dépistage organisé et l'ensemble des frais médicaux suite à un accident de travail ou une maladie professionnelle.

Le tiers payant est automatiquement attribué aux patients titulaires de la CMU (couverture maladie universelle), de la CMUC (couverture maladie universelle complémentaire) ou bénéficiaires de l'aide pour une complémentaire santé.

Le domaine du tiers payant selon l’assurance complémentaire

Les mutuelles et complémentaires santé règlent directement le professionnel de santé pour la part des frais médicaux non pris en charge par l’assurance maladie et dans les limites du contrat d’assurance complémentaire. La dispense de verser les sommes restant encore à charge est alors accordée sur présentation de la carte d'assurance santé complémentaire.
Selon les conditions générales de la formule d’assurance complémentaire souscrite, seulement certains actes médicaux sont couverts par le tiers payant. S’il est généralement prévu pour les achats en pharmacie, le tiers payant n’est pas systématiquement accordé pour les frais d'optique, les soins dentaires, les actes de radiologie, les analyses en laboratoire, l’hospitalisation ou les transports.

Les modalités pratiques

Le tiers payant est automatiquement attribué dès lors que le professionnel de santé est équipé d'un lecteur de carte vitale. A défaut, une feuille de soin doit être renseignée et il faut cocher la case signalant que la part obligatoire n’a pas été payée.
Pour la part mutuelle, il faut que le praticien dispose d’une application informatique spécifique grâce à laquelle il enregistre les références de la carte de complémentaire santé. Ainsi, il sera payé par l’organisme complémentaire.
A défaut, c’est l'assurance maladie qui communique les données à la mutuelle, laquelle rembourse ultérieurement l’assuré.
Il arrive que les transmissions échouent. L’assuré doit alors transmettre à sa mutuelle les photocopies des ordonnances et de la feuille de remboursement de la Sécurité sociale pour récupérer les sommes avancées.

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