Le statut d’ayant droit d'un assuré social

Le statut d’ayant droit est reconnu au conjoint d'un assuré social, à ses enfants, au concubin ou au partenaire lié par un PACS. Les ayants droit sont alors remboursés de  leurs frais médicaux selon le régime de Sécurité sociale dont relève l’assuré.
La déclaration se fait au moment du premier remboursement relatif aux dépenses de santé de la personne à charge. Il suffit d’adresser à la caisse une fiche familiale d'état civil et un certificat de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans.

Identification des ayants droit

L’ayant droit est d’abord la personne qui partage ou a partagé au quotidien la vie de l’assuré social en étant à sa charge. Rentre dans cette catégorie :

- l’époux légitime, même s’il est séparé de fait ou de corps.
- le concubin à la charge effective et permanente, et qui doit tous les ans adresser une déclaration sur l'honneur d’être toujours à la charge effective et permanente de l'assuré.
- le partenaire lié par un PACS (pacte civil de solidarité), à condition de ne pas bénéficier d'un régime obligatoire de Sécurité sociale et de ne pas exercer une profession libérale...

Sous réserve de leur refus, ils sont automatiquement inscrits sous le statut d’ayant droit autonome et bénéficient personnellement du remboursement des frais.

Dans l’hypothèse du décès ou du divorce de l'assuré, le conjoint qui ne bénéficie pas de prestations à un autre titre, conserve son droit aux prestations pendant 1 an, ou jusqu'à ce que le plus jeune des enfants ait 3 ans, ou à vie s'il a ou a eu au moins 3 enfants à charge.

Le remboursement des prestations en nature reste ouvert pendant 4 ans après la date où on ne remplit plus les conditions pour être considéré comme ayant droit.

Les enfants sont les ayants droit de l’assuré social

- jusqu'à 16 ans, sauf s'ils sont salariés.

A partir de 16 ans, l’enfant peut demander le statut d'ayant droit autonome et bénéficier personnellement du remboursement des frais médicaux de l'assurance maladie, maternité. Sa demande est présentée au centre d’affiliation de l’assuré dont il est l’ayant droit. Valable 1 an, sa demande est renouvelable par tacite reconduction. Il recevra sa propre carte d'assuré social.

- jusqu'à 18 ans s'ils sont en apprentissage.

- jusqu'à 20 ans s'ils sont étudiants, malades chroniques ou infirmes, mais jusqu’à 18 ans si l’assuré relève d'un autre régime que le régime général.

Si les 20 ans seront fêtés en cours d’année universitaire, l’étudiant doit cotiser dès la rentrée. Pour un lycéen qui aurait 20 ans en cours d’année, ses droits sont maintenus pendant 12 mois après sa date anniversaire.
En cas d’abandon des études pour un lycéen de moins de 20 ans, ses droits sont maintenus pendant les 12 mois qui suivent l'abandon. Si l’arrêt est décidé en fin d’année scolaire, les droits sont prolongés jusqu'au 30 septembre de l'année suivante.

- jusqu'à 21 ans si les études ont été interrompues à cause de la maladie.
- sans limite d'âge pour un enfant qui s'occupe de ses frères et sœurs (dont au moins 2 ont moins de 14 ans).

Les parents de l’assuré social sont ses ayants droit dès lors qu’ils vivent sous son toit, se consacrant uniquement à la tenue de la maison et à l'éducation des enfants. Il faut qu'il y en ait au moins 2 de moins de 14 ans. Ce statut concerne les père et mère de l’assuré, ainsi que ses grands-parents, puis ses  parents et alliés jusqu'au 3e degré.
Ils sont sous le statut d'ayant droit autonome, de sorte qu’ils perçoivent personnellement les remboursements de leurs dépenses de santé.

Plus généralement, le statut d’ayant droit de l’assuré social est reconnu à toute personne vivant sous son toit depuis au moins 12 mois et se trouvant à sa charge effective et permanente, indépendamment de tout lien de parenté entre eux.

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